门诊时经常碰到患者拿着一张体检B超报告来问:医生,我得了肝囊肿了,还是多发的。是不是肿瘤?要不要紧?需要手术吗?平时需要注意什么?普通百姓对肝囊肿这种常见疾病认识不足,因此误解很多,在这里为大家科普一下肝囊肿的常见知识。肝囊肿是怎么来的?肝囊肿,是一种先天性肝内囊性病变,也就是肝脏里面的”水泡”,通常不与肝内胆管系交通,囊肿是由上皮细胞排列组成的闭合腔隙,内含液体,可为单发性或多发性。一般认为是肝内迷走胆管的先天性发育异常引起。肝囊肿有什么症状?肝囊肿生长缓慢,绝大多数人终生都没有症状,通常在B超体检时才偶然发现。肝囊肿引起的症状主要与位置和大小有关。比较大的囊肿(直径大于5cm)可引起上腹部膨胀不适、隐痛或轻度钝痛等症状;位于左肝的囊肿有时会压迫到临近器官例如胃时会引起餐后饱胀、食欲减退、恶心和呕吐等症状。肝囊肿会自己破吗?肝囊肿自发性破裂的可能性极低,除非肝脏部位被猛烈撞击或者剧烈运动牵拉时才有可能。一旦破裂或出血时会突发腹痛等腹膜炎症状,并可合并发热。肝囊肿需要治疗吗?体检发现的大部分肝囊肿都是不需要治疗的,只需要每年复查一次B超看一下有无增大即可。只有直径大于5cm或者有压迫症状的肝囊肿才需要治疗,需要强调的是没有一种药物可以治疗肝囊肿。肝囊肿的主要治疗方式是手术开窗切除引流,现在都是腹腔镜微创操作,手术简单易行,手术时间一般不超过1个小时,可以在日间病房施行,患者当日手术,次日即可出院。小结因此总结一下,肝囊肿是一种常见的先天性疾病,一般不会引起任何症状或者对身体有太大影响。小的囊肿即使多发也完全可以随访观察,无需任何治疗。只有较大的囊肿(直径大于5cm)或者有压迫症状的肝囊肿才需要腹腔镜手术治疗,对于专业的肝胆胰外科医生,该手术简单易行,患者康复迅速。
人体中正常的静脉血管就像一根管道,负责输送血液。当肝硬化患者出现门静脉高压症等情况时,静脉血管受到的压力会逐渐增加,导致静脉血管慢慢变形——管腔向外鼓包、管壁变薄、整根管道变得弯弯曲曲。如果这种情况发生在食管、胃底等部位,就被称作食管胃底静脉曲张。食管胃底静脉曲张最大的危险是静脉血管破裂,引起大出血;如果没能及时止血甚至会导致死亡。所以食管胃底静脉曲张的患者,如果出血风险比较高或者已经有出血的现象,就要积极治疗。因为如果患者一年内出过一次血,那么第二年再出血的风险高达60%~70%。有一部分患者由于门静脉压力过高,经过药物或者内镜治疗后效果不好,出现病情复发、反复出血,那么这种情况就要考虑门奇静脉断流术、门体分流术甚至肝移植治疗。目前最常采用的手术是门奇静脉断流术,但是断流手术只能缓解静脉血管出血的情况,并没有解决根源——肝硬化。所以手术后,患者容易出现病情复发。大概有6%的患者在手术后五年内会再次出血,十年内再出血发生率则达到13%。那么为了预防再次出血,患者需要注意哪些问题呢?一、定期复查很重要。一般三到六个月就要复查一次,包括肝功能检查、凝血功能检查、肝脏肿瘤标记物检查,以及影像学检查(一般先做腹部B超;如果发现有可疑情况,还需要做CT、核磁共振等)。此外每年至少复查一次胃镜,通过胃镜观察食管、胃底等部位的静脉血管曲张情况。二、饮食吃“软”不吃“硬”。饮食上,尽量吃一些软的食物,比如粥、面条、鸡蛋羹或者很软的米饭等。不能吃硬的东西,比如带刺的鱼、有硬骨头的肉、坚果类小吃等。因为这些硬的东西容易刮破食管、胃底的静脉血管,导致出血。另外,饮食结构要清淡,因为油腻的食物,比如肥肉等,会加重肝脏的负担。所以“吃货”们,一定要管住嘴!三、一定要戒酒! 食管胃底静脉曲张的患者,本身肝功能就不好(肝硬化),如果再喝酒的话,会进一步加重肝硬化的症状,导致食管胃底静脉曲张复发,甚至更严重,所以患者一定要戒酒!四、剧烈运动可别做。热爱运动的患者可要注意了,一些激烈的运动千万别再做了,比如拳击、踢足球、跑马拉松等。因为食管胃底静脉曲张是由门静脉高压引起的,患者剧烈运动后,可能会增加门静脉血管的压力。这样很容易引起病情复发,导致大出血。本文系陈伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腹腔镜胆囊切除术是胆道外科常用的手术,传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症,导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除术发展以来,此术式迅速为外科医师及病患所接受。 腹腔镜胆囊切除术的主要操作步骤 (1)建立操作孔:于剑突下1cm处切1mm的横切口,插入10mm套管针,作为主要操作孔,由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口,由此插入5mm套管针,此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口,由此插入5mm套管针,此通道为辅助操作孔,第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。 (2)处理胆囊三角:若胆囊与腹腔内脏器有粘连,则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后,用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离,充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后,分离胆囊管周围的组织,此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3~5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管,并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉,显露胆囊动脉无误后,钳夹切断胆囊动脉。 (3)剥离胆囊:提起胆囊颈部,距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后,将胆囊置入标本袋中,再将腹腔镜移到剑突下,经脐部切口将胆囊取出体外。 (4)放出CO2,消除气腹,脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘,创口用创可贴闭合。 腹腔镜胆囊切除术的注意事项 在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况,继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症,应根据具体情况中转为开腹手术。 1、术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者; 2、胆囊管开口过高接近肝门,分离胆囊管困难; 3、胆囊管过短<3mm、过粗(直径>5mm)而无法施夹; 4、胆囊管与肝总管或胆总管并行; 5、胆囊动脉变异。 另外,如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术,以便处理这些损伤
胆囊结石是一种常见的消化道疾病,好发于西方国家人群,发病率可高达10~20%。我国的胆囊结石发病率约为4.8%左右【1】,随年龄增加而上升,70岁以上老年发病率可达11.2%。发生胆囊结石的风险因素主要包括年龄、性别(女性好发)、种族(Pima印地安人的发病率可高达70%)、怀孕、肥胖、快速减肥、肝硬化、溶血性贫血、高脂血症、糖尿病、长期静脉营养、回肠切除术后、迷走神经切断术后等,一些药物也可以引起胆囊结石如雌激素、避孕药、降脂药(氯贝特)、头孢曲松和奥曲肽等。大部分胆囊结石终身没有症状,被称为静止结石(silent gallstones)。大约20%左右的无症状胆囊结石患者可以在随访期间出现症状。胆囊结石的典型症状为胆绞痛,通常表现为右上腹痉挛性疼痛,可向右侧肩背部放射。也可以仅表现为上腹部饱胀、恶心等,常常被患者误认为“胃病”。有症状的胆囊结石容易产生急性胆囊炎、急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症,主要是由于结石自胆囊掉入胆囊管或胆总管,造成胆囊管或胆总管梗阻,影响胆汁和胰液的正常排泄而诱发。长期的胆囊结石和慢性胆囊炎,尤其是充满型结石可导致胆囊功能丧失,发生萎缩性胆囊炎,部分可以发生癌变。 根据胆囊结石有无症状可以将患者分为4类:1,无症状胆囊结石(超声等影像检查有结石);2,无并发症(急性胆囊炎、急性胆管炎和急性胰腺炎)的有症状胆囊结石;3,影像检查有胆囊结石但症状不典型(胸痛、呃逆、泛酸、恶心和腹胀等);4,典型胆道症状而影像检查无结石。 第1类患者一般不需要手术,定期检查观察胆囊结石的变化,体育锻炼可以降低无症状胆囊结石转化为有症状结石的几率。但对于充满型结石、萎缩性胆囊炎和胆囊结石合并腺瘤性息肉的患者,应当预防性切除胆囊,防止癌变。 第2类患者如症状反复发作,建议手术治疗处理胆囊结石(通常为腹腔镜胆囊切除术)以消除症状并防止胆源性胰腺炎等并发症的发生,当然对于症状轻微的年轻患者也可以考虑药物治疗,如熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)溶石治疗等(溶石成功率低,据报道为37%【2】,实际更低)。有症状胆囊结石患者每年发生并发症的比率约为2~3%,一旦发生过并发症1年内再发生并发症的几率为30%,应当在治疗并发症期间或并发症治疗结束后切除胆囊。 第3类患者通常需要先排除其他疾病如冠心病、溃疡病、慢性胃炎和慢性结肠炎等,对于不曲型症状的胆囊结石行胆囊切除术应当慎重,症状缓解为56~86%,部分患者术后症状仍可存在。对于很难判断症状是否来自胆囊结石的患者,可以考虑熊去氧胆酸诊断性治疗3月,如症状能缓解建议行腹腔镜胆囊切除术以获得症状长期缓解,对熊去氧胆酸无反应的患者往往说明症状不是来源于胆囊结石不宜行胆囊切除来缓解症状。 第4类患者有典型的胆绞痛症状但影像检查未发现胆囊结石和其他疾病的患者,可以诊断为功能性胆囊功能紊乱,如疼痛影响工作和生活可以考虑行胆囊切除消除症状。 腹腔镜胆囊切除比开腹胆囊切除住院时间短(一般为日间手术)、疼痛轻、恢复快、疤痕小,是胆囊切除的首选方法。当然,腹腔镜胆囊切除也存在一定中转开腹的比率,发生胆道损伤的几率略高于开腹胆囊切除术(0.3~0.5%VS0.1~0.2%)【3】,应当选择有经验的肝胆外科专科医生。参考文献1. Qiang Zeng, Yuan He, Dong-Chang Qiang, et al. Prevalence and epidemiological pattern of gallstones in urban residents in China. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2012, 24: 1459-14602.Rubin RA, Kowalski TE, Khandelwal M, et al. Ursodiol for hepatobiliary disorders. Ann Intern Med. 1994, 121(3): 2073.Lygia Stewart. Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surgical Clinics of North America.2014, 94(2): 297-310